……………………………………………………….                       			   Wasilków, dnia .......................................
            Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………………..

………………………………………………………..
               Adres  wnioskodawcy
                p. 16-010 Wasilków                                                                    BURMISTRZ  WASILKOWA

OSO.4462……………….….2018
Nr  wniosku określony przez wnioskobiorcę

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
NA ROK SZKOLNY  2018/2019

WNIOSKI SKŁADAMY DO 15 WRZEŚNIA DANEGO ROKU SZKOLNEGO

I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

1.	Imię i nazwisko ucznia ........................................................................................................
2.	Data urodzenia ucznia.........................................PESEL ucznia...........................................
3.  Adres zamieszkania ucznia: ulica ................................................ nr domu......... nr lok....... 
      miejscowość ...................................poczta ..................................... telefon ........................
4.  Wiek ucznia (na dzień składania wniosku)   …………  lat
5.  Imiona i nazwiska żyjących rodziców / prawnych opiekunów** ….......................................
     ………………………………………………………………………………………………  

II. Informacja o szkole, w której uczeń* pobiera naukę w roku szkolnym 2017/2018

1.	Pełna nazwa i adres szkoły ..……………………...................................................................
      ……………………………………………………………………………………………..
2.	Typ szkoły (np. technikum, LO)  ……………………………………………………………                                                                                                        
3.	Klasa / rok nauki w w/w  szkole  …………………………………………………………..                                                                                                       
4.  Rozpoczęcie roku szkolnego 2018/2019 - podać datę od kiedy    ..........................................
5.  Przewidywany czas zakończenia nauki w roku szkolnym 2018/2019-
     podać datę do kiedy............................................

       W przypadku, jeśli wniosek pochodzi od dyrektora szkoły, dodatkowo wyjaśnienie tej
        okoliczności).
     ...............................................................................................................................................
     ……………………………………………………………………………………………...
     ...............................................................................................................................................
     ...............................................................................................................................................
     ……………………………………………………………………………………………...

III.   Potwierdzenie o korzystaniu rodziny ucznia ze świadczeń pieniężnych z pomocy   
     społecznej i otrzymywaniu świadczeń rodzinnych w miesiącu poprzedzającym datę 
     złożenia wniosku  ( w miesiącu złożenia wniosku  - w przypadku utraty dochodu) 

       Miesięczna wysokość świadczeń jest ustalana na zasadach określonych 
       w art. 8 ustawy 3-13 ustawy o pomocy społecznej.

       1. Czy rodzina w miesiącu…………….. była objęta świadczeniami pomocy społecznej 
           na zasadach ogólnych ? **

                     A.)  TAK                                           B.) NIE
                                       niepotrzebne skreślić, właściwe  zaznaczyć  zakreśleniem w kółko

       2. Rodzinie w miesiącu ………………… wypłacono świadczenia  rodzinne 

           na łączną kwotę …………………….  zł.

          Proszę podać liczbę dzieci (w rodzinie ucznia) objętych świadczeniami rodzinnymi 

          Liczba dzieci   ………..

                                                              ------------------------------------------------                                  
                                                                                   podpis 

         W przypadku, gdy rodzina ucznia jest objęta  świadczeniami  z pomocy społecznej  na zasadach ogólnych [punkt–III1.A)  i potwierdza to powyższym zaświadczeniem/oświadczeniem, to nie ma obowiązku przedkładać zaświadczeń/oświadczeń o wysokości dochodów poszczególnych członków rodziny i wypełniać punkty IV3.) i IV4.)

IV. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.
       Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia  

     Świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych 
     oświadczam:

1)	W mojej rodzinie /rodzinie ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły)  występuje:                                                    
                                                                                     
	Czynniki występujące w rodzinie, które mogą mieć wpływ na wysokość stypendium szkolnego	 Dokument dołączony do wniosku potwierdzający wystąpienie danego czynnika	
a	bezrobocie		
b	niepełnosprawność 		
c	ciężka lub długotrwała choroba		
d	wielodzietność		
e	brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych		
f	alkoholizm lub narkomania		
g	rodzina jest niepełna  		
h	wystąpiło zdarzenie losowe		

              Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny:
 .....................................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................................
    
 2) Pobieram / nie pobieram** / uczeń pobiera / nie pobiera**  (w przypadku, jeśli wniosek
             składa  dyrektor szkoły lub rodzic) inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez 
................................................................................................ w wysokości ................................

 3.) Członek mojej rodziny posiada / nie posiada** / rodzina ucznia posiada / nie posiada** 
(w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) gospodarstwo rolne:
Imię i nazwisko właściciela  gospodarstwa rolnego	wielkość gospodarstwa rolnego w ha.
przeliczeniowych	   Miesięczna wysokość dochodu z
       gospodarstwa rolnego 
    (Z jednego ha. przeliczeniowego otrzymuje się    
         dochód miesięczny wysokości   288 zł.)
       288 zł x ….. ha przelicz. 	

		

	

Podpis …………………………………….                           Razem……………………….
             
 4.) Moja rodzina*** / rodzina ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły)
        składa się z   ...............    niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
       gospodarstwie domowym, których dochody**** w miesiącu poprzedzającym złożenie   
        wniosku/ w miesiącu złożenia wniosku  (w przypadku utraty dochodu) wyniosły**:
Lp.	Imię i nazwisko członka rodziny***	
Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	
Źródła uzyskania dochodu****	Miesięczna
wysokość dochodu****
     netto	Dokument potwierdzający wysokość dochodu	

1.

			     Wnioskodawca				
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
Miesięczny dochód całego gospodarstwa domowego:			
  
Miesięczny dochód**** na jedną osobę w mojej rodzinie / rodzinie ucznia w miesiącu   poprzedzającym złożenie wniosku/w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) **    wyniósł ...........................  zł.

V. Pożądana forma stypendium szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie– możliwe jest wybranie jednej lub kilku form jednocześnie) 

A.) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania lub udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 
   
 B.) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników
  i pomocy szkolnych 

C.) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza  miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponad gimnazjalnych i słuchaczy kolegiów)
   ………………………………………………………………………………………………
   ………………………………………………………………………………………………
                  Szczegółowo określić formę, cel edukacyjny 

VI. Dane do przelewu stypendium szkolnego:

 imię i nazwisko właściciela rachunku……………………………………………………..

 nr konta:…………………………………………………………………………………….

 Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów mojej rodziny / rodziny ucznia. 
(rodziny ucznia -w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły). 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                          
                      …………………………..….....................................................................……………………………....                                                                                                                                                    
                          (podpis  wnioskodawcy a w przypadku gdy uczeń jest pełnoletni-podpis pełnoletniego ucznia)     

 Wniosek musi być dokładnie i czytelnie wypełniony oraz powinien zawierać:
-zaświadczenie lub oświadczenie  o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej-punkt III wniosku
-zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości wszystkich dochodów ( z wyłączeniem, gdy rodzina ucznia jest  objęta świadczeniami  z pomocy społecznej  na zasadach ogólnych i potwierdza ten fakt    
zaświadczeniem lub oświadczeniem), za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku lub w miesiącu złożenia wniosku - w   przypadku utraty dochodu
-zaświadczenia z PUP w przypadku osób bezrobotnych lub oświadczenia o wysokości
 dochodów za wymagany okres.

* *   użyte we wniosku określenie: „uczeń”  oznacza odpowiednio: uczeń, słuchacz, wychowanek placówki, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2017r. poz. 2198 z póź. zm.),
    „szkoła” – oznacza odpowiednio: szkoła, kolegium, placówka, o których mowa  w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2017r. poz. 2198 z póź. zm..).

**     niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć  zakreśleniem w kółko

***  „rodzina” - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące,

**** miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. 2017r. poz. 1769 z póź. zm.) i do dnia 30.09.2018 r. nie może być większa niż  514zł.  na osobę w rodzinie.

Pouczenie: 

1.	Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty 
      (t. j. Dz. U. z 2017r. poz. 2198 z póź. zm.)

2.	Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2017r. poz. 2198 z póź. zm.)

3.	Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji -  art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2017r. poz. 2198 z póź. zm.)

4.	Na podstawie art. 233 § 1. ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (t. j. Dz. U. 2017 r.  poz. 2204 z późn. zm.)„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

      Data   …….………….                   ……........................................…………………………………
                                                                  Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia

			Oświadczenie wnioskodawcy
			 (druk do ewentualnego wykorzystania)

Ja …………………………………………………………………………………………niżej 

podpisana/y, zamieszkała/y……………………………………………...…p.16-010 Wasilków

oświadczam, że moja rodzina, składająca się z  ……..….. osób w okresie  od    01.08. 2018r

do 31.08.2018r. uzyskała łączny dochód netto ………………..……zł.,  

co w przeliczeniu na 1 osobę w rodzinie wynosi ……………… zł. 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

   Data ………………….  Podpis osoby składającej oświadczenie............................................